FORMULIR PENDAFTARAN HAJI DAN UMROH
P T.  F I T O U R  R I H L A H  U T A M A
Ruko Summarecon Emerald Comercial Blok UD 05 Bekasi Barat

---

No. Registrasi	20250403.3232751852     [Isi dengan data yang benar.]
DATA PRIBADI
Nama Lengkap
Bin / Binti
No. Identitas (KTP/SIM)	Jenis Identitas KTP SIM
Tempat / Tgl Lahir
Jenis Kelamin	Laki-Laki Perempuan
Pendidikan Terakhir	SD SLTP SLTA AKADEMI S1 S2 S3
Nama Mahrom
No. Paspor	Berlaku sampai
Telepon Rumah	Handphone
Faximil
Alamat Rumah
Kelurahan
Kecamatan
Kota / Kabupaten
Provinsi	Kode Pos
DATA PEKERJAAN
Nama Instansi / Lembaga
Jabatan dalam Instansi / Lembaga
Alamat Kantor
Telepon Kantor
E-mail	Faximile
Domisili
DATA FISIK
Golongan Darah	A B AB O
Penyakit Bawaan (bila ada)	Merokok Ya Tidak
Berkebutuhan Khusus
Paket Umroh	Family Rombongan Tabungan Emas BSP dan Talangan
Syarat dan Kelengkapan Umroh : *KK asli, KTP asli, dan Buku Nikah asli *Passport RI, masa berlaku minimal 8 bulan *Pas photo 4 x 6 ( 8 lembar, zoom 80 % tampak wajah ) Syarat dan Kelengkapan Haji : *KK fotocopy *KTP fotocopy *Pas photo 4 x 6 : 15, 3 x 4 : 35, 2 x 3 : 5 lembar *Passport RI, masa berlaku minimal 8 bulan
Bekasi, 2025-04-03 13:09:20 Calon Jemaah