FORMULIR PENDAFTARAN HAJI DAN UMROH
P T.  F I T O U R  R I H L A H  U T A M A
KANTOR PERWAKILAN 30 BEKASI TIMUR
Gedung IM GROUP, Lantai 2. Berlian 1 Mutiara Residence. Jl. RS. Mekar Sari No 89 Bekasi Jaya Bekasi Timur 17112 Bekasi Jawa Barat
WA : 6281905278823 url:https://fru.my.id email : galih@fru.my.id

---

No. Registrasi	BEKASI TIMUR.3232751909     [Isilah formulir secara lengkap dengan data yang benar dan valid.]
Agen BEKASI TIMUR	Ade Angga Saputra Ali Gandi Amalia Putri Badrun Boni Firnanda Budi Darmawan Churie Nurhaeni Yulia Ningrum Dayan Zaelani Dede Sundara Dimas Wahyu Aji Eka Muzalifah Habib Musthafa Hesti Yuniarti Indri Oktavianto Jahrudin M Suratman Muadi Mutiyanah Sauji Sinto Siti Azizah Sri Mulyati Suparni Sutrisno Widiasih Aminatun Yuhana
DATA PRIBADI CALON JEMAAH
Nama Lengkap
Bin / Binti
No. Identitas (KTP/SIM)	Jenis Identitas KTP SIM
Tempat / Tgl Lahir
Jenis Kelamin	Laki-Laki Perempuan
Pendidikan Terakhir	SD SLTP SLTA AKADEMI S1 S2 S3
Nama Mahrom
No. Paspor	Berlaku sampai
Telepon Rumah	Handphone
Faximil
Alamat Rumah
Kelurahan
Kecamatan
Kota / Kabupaten
Provinsi	Kode Pos
DATA PEKERJAAN CALON JEMAAH
Nama Instansi / Lembaga
Jabatan dalam Instansi / Lembaga
Alamat Kantor
Telepon Kantor
E-mail	Faximile
Domisili
DATA FISIK CALON JEMAAH
Golongan Darah	A B AB O
Penyakit Bawaan (bila ada)	Merokok Ya Tidak
Berkebutuhan Khusus	Tidak Kursi Roda Alat Pendengaran
Paket Umroh	Family Rombongan Tabungan Emas BSP dan Talangan
Syarat dan Kelengkapan Umroh : *KK asli, KTP asli, dan Buku Nikah asli *Passport RI, masa berlaku minimal 8 bulan *Pas photo 4 x 6 ( 8 lembar, zoom 80 % tampak wajah ) Syarat dan Kelengkapan Haji : *KK fotocopy *KTP fotocopy *Pas photo 4 x 6 : 15, 3 x 4 : 35, 2 x 3 : 5 lembar *Passport RI, masa berlaku minimal 8 bulan
Bekasi, 2025-06-29 22:11:43