Pendaftaran Haji dan Umroh

No. Registrasi

JAKARTA BARAT.3232751949 [Isilah formulir secara lengkap dengan data yang benar dan valid.]

Agen JAKARTA BARAT

Abdul Azis Alwi Abdullah Majid As Achmad Zaeni Dahlan Ahmad Zainuri Ichsan Anto Slamet Santoso Arief Setiawan Arif Jalal Aja Asril Am Bachtiar Abdul Rachman Dedy Nurjaya Djamaludin Fulan Fulan Entin Hartini H.a. Sobari Taher Hendra F Heni Sumiati Imam Sudrajat Fulan Kurniawansyah Jb Mahfud Saddah Manaly Zahwa Hija Mashuri Mohamad Abdullah Syafei Mohamad Basuni Mohamad Sadeli Muhamad Achyar Muhtaz Nani Suhara Nurayu Werdhini Nurhayati R Tri Rahayu Rodiah S Erfan Nurali Sulam Suritno F Tirin Tiyuk Titik Suparti Tulus Basuki Wahyudin Jk

DATA PRIBADI CALON JEMAAH

Nama Lengkap

Bin / Binti

No. Identitas (KTP/SIM)

Jenis Identitas KTP SIM

Tempat / Tgl Lahir

Jenis Kelamin

Laki-Laki Perempuan

Pendidikan Terakhir

SD SLTP SLTA AKADEMI S1 S2 S3

Nama Mahrom

No. Paspor

Berlaku sampai

Telepon Rumah

Handphone

Faximil

Alamat Rumah

Kelurahan

Kecamatan

Kota / Kabupaten

Provinsi

Kode Pos

DATA PEKERJAAN CALON JEMAAH

Nama Instansi / Lembaga

Jabatan dalam Instansi / Lembaga

Alamat Kantor

Telepon Kantor

E-mail

Faximile

Domisili

DATA FISIK CALON JEMAAH

Golongan Darah

A B AB O

Penyakit Bawaan (bila ada)

Merokok Ya Tidak

Berkebutuhan Khusus

Tidak Kursi Roda Alat Pendengaran

Paket Umroh

Family Rombongan Tabungan Emas BSP dan Talangan

Syarat dan Kelengkapan Umroh :
*KK asli, KTP asli, dan Buku Nikah asli
*Passport RI, masa berlaku minimal 8 bulan
*Pas photo 4 x 6 ( 8 lembar, zoom 80 % tampak wajah )

Syarat dan Kelengkapan Haji :
*KK fotocopy
*KTP fotocopy
*Pas photo 4 x 6 : 15, 3 x 4 : 35, 2 x 3 : 5 lembar
*Passport RI, masa berlaku minimal 8 bulan

Kota Jakarta Barat, 2025-11-22 08:14:27