Pendaftaran Haji dan Umroh

No. Registrasi

JAKARTA BARAT.3232751909 [Isilah formulir secara lengkap dengan data yang benar dan valid.]

Agen JAKARTA BARAT

Achmad Zaeni Dahlan Ahmad Zainuri Ichsan Anwar Muhtadi Bachtiar Abdul Rachman Dedy Nurjaya Mashuri Muhtaz Nani Suhara R Tri Rahayu Tulus Basuki

DATA PRIBADI CALON JEMAAH

Nama Lengkap

Bin / Binti

No. Identitas (KTP/SIM)

Jenis Identitas KTP SIM

Tempat / Tgl Lahir

Jenis Kelamin

Laki-Laki Perempuan

Pendidikan Terakhir

SD SLTP SLTA AKADEMI S1 S2 S3

Nama Mahrom

No. Paspor

Berlaku sampai

Telepon Rumah

Handphone

Faximil

Alamat Rumah

Kelurahan

Kecamatan

Kota / Kabupaten

Provinsi

Kode Pos

DATA PEKERJAAN CALON JEMAAH

Nama Instansi / Lembaga

Jabatan dalam Instansi / Lembaga

Alamat Kantor

Telepon Kantor

E-mail

Faximile

Domisili

DATA FISIK CALON JEMAAH

Golongan Darah

A B AB O

Penyakit Bawaan (bila ada)

Merokok Ya Tidak

Berkebutuhan Khusus

Tidak Kursi Roda Alat Pendengaran

Paket Umroh

Family Rombongan Tabungan Emas BSP dan Talangan

Syarat dan Kelengkapan Umroh :
*KK asli, KTP asli, dan Buku Nikah asli
*Passport RI, masa berlaku minimal 8 bulan
*Pas photo 4 x 6 ( 8 lembar, zoom 80 % tampak wajah )

Syarat dan Kelengkapan Haji :
*KK fotocopy
*KTP fotocopy
*Pas photo 4 x 6 : 15, 3 x 4 : 35, 2 x 3 : 5 lembar
*Passport RI, masa berlaku minimal 8 bulan

Kota Jakarta Barat, 2025-06-29 21:54:12